稿件题目：结合资料拟神经外科题目  三篇
稿件字符：2000
要否英摘：不要
文献条数：不要
交稿时间：三天
保修时间：三个月
补充说明：结合病例方向写护理

专题报告一般应包含以下几个部分：标题、立题背景与目的意义、所用材料与方法或具体实施方案、结果、讨论 、结论、佐证材料、落款。

病例1

19床 457240  李春花  女    58岁  入院时间：2019.09.29    20：32  

主诉：外伤后意识不清90分钟。

现病史：1小时前患者下楼梯时意外摔倒头部着地，伤后左侧外耳道流血，呼之不应，家属急拨打“1201接入我院，急诊行头部CT后，以“重型颅脑损伤”收入我院重症监护室，入院时，病人神志处恍惚状态，精神差，未进食水，有恶心、呕吐，未解大小便，体重无明显变化。

既往史：平素身体良好；否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史；否认手术史、外伤史；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史:预防接种随当地社会进行。

初步诊断： 1、急性重型颅脑损伤①左侧枕部硬膜外血肿②多发脑挫裂伤③颅骨骨折④左侧脑脊液耳漏⑤创伤性蛛网膜下腔出血；2、胸腹部联合伤：①肺挫伤②多发肋骨骨折③胸腔积液④右侧锁骨骨折；3、多部位软组织损伤；4、颈胸椎损伤①颈椎损伤？②胸椎骨折？ 

体格检查：T 36.1 ℃  P 81 次/分   R 20次/分  BP 124/71 mmHg 。神志模糊状态，精神差。认知力、记忆力、辨别力差。右侧后枕部可见软组织挫伤，并头皮下血肿，疼痛显著。左侧外耳道流血，可见明显血迹；颈部疼痛，压痛显著，气管居中。右侧肩部淤青肿胀显著，疼痛明显，锁骨区可触及明显骨擦音；胸部压痛显著，以右侧胸部显著。双侧瞳孔大小约3.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力无法配合检查，肌张力不高、腱反射存在。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2019-09-30 血细胞分析或血常规（五分类）：白细胞 13.64×10^9/L、红细胞 3.43×10^12/L、血红蛋白 105 g/L、红细胞压积 0.33、中性细胞比率 91.40 %，C反应蛋白：超敏C反应蛋白 > 5 mg/L、C反应蛋白 6.90 mg/L，纤维蛋白原降解产物FDP：纤维蛋白原降解产物 215.96 ug/ml，肝功能1-12：谷丙转氨酶 163 U/L、谷草转氨酶 294 U/L、白蛋白 35.7 g/L，肾功能五项：肌酐 16.5 umol/L、尿酸 273.3 umol/l、肾小球滤过率 144.25 ml/min，电解质四项：钾 4.96 mmol/L、钠 141 mmol/L，凝血四项+D二聚体：国际标准化比值 0.98、D-二聚体 54.630 mg/L，降钙素原检测（PCT）：降钙素原 0.70 ng/ml

2019-09-30 CT检查（128）:颅脑(平扫+三维重建+彩色图片打印),颈椎(平扫+三维重建+彩色图片打印),胸部(平扫),肋骨(平扫+三维重建+彩色图片打印)：1.右枕顶部皮下血肿。2.左侧枕骨、左侧乳突骨折，并左侧乳突积血。3.多发脑挫伤、蛛网膜下腔出血。4.左颞叶钙化灶，左枕叶高密度影，请结合病史。5.颈椎退行性变，必要时复查MRI。6.双侧肺挫伤，双侧胸膜腔积液，其中右侧“液-气胸”改变。7.右侧锁骨、右侧第2-9肋骨及左侧第1肋骨骨折。2019-09-30 CT检查（128）:腰椎(平扫+三维重建+彩色图片打印)：考虑T12、L3椎体压缩性骨折，L1椎体右侧横突骨折；结合临床治疗后复查。

     2019-09-30 DR检查:锁骨(右锁骨正斜位,左锁骨正斜位),颈椎(正位,侧位),胸腰段(正侧位),骨盆(正位)：1、右侧锁骨骨折。2、右侧多发肋骨骨折。3、左足第3、4趾近节趾骨骨折。 4、左侧第1肋骨骨折。5、左锁骨、颈椎未见明显外伤性异常。6、胸12、腰1椎体椎体楔形改变，建议进一步检查。7、腰2椎体I°滑脱。8、胸腰椎退行性变。9、考虑L1-2、L2-3椎间盘病变。 9、考虑双肩关节周围炎。10、颈椎轻度骨质增生。11、患者不能完全配合，部分位置显示欠佳，建议结合临床，必要时复查。

    2019-09-30 DR检查:足(左足正斜位)：诊断建议：2019-09-30 彩超检查:肝胆胰脾(常规)： 胆囊炎。（因床旁超声检查的特殊性及局限性，微小病变未能准确显示，建议必要时复查）2019-09-30 彩超检查:双肾、输尿管、膀胱(常规)：  双肾、双侧输尿管未见明显异常。（因床旁超声检查的特殊性及局限性，微小病变未能准确显示，建议必要时复查）

    2019-09-30 彩超检查:心脏+左心功能(常规)：各心腔大小及大血管内径未见异常；左室舒张功能减退；三尖瓣关闭不全；彩色血流示：二尖瓣反流（少量）；三尖瓣反流（少量）。

病例二

姓名：张学文   性别：男   年龄：78岁   科别：神经外二科   床号：46   住院号：425002

主诉：意识不清3小时余。

现病史：3小时前家属发现患者不能正确认识回家的路，意识恍惚状态，无口吐白沫、无四肢抽搐、无呼吸困难，家属急送入我院，行头颅CT检查后以“脑出血”收住我科。发病以来，病人意识不清，恍惚状态，无明显呕吐，未进食水，未解大小便，体重无明显变化。

既往史：患有高血压8年余，具体用药情况不详。否认心脏病、糖尿病病史，心脑血管疾病，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，无外伤与输血史，无手术史，否认食物及药物过敏史；预防接种随当地社会进行。

初步诊断：1、右侧脑出血；2、高血压病3级，极高危；3、脑梗死；4、脑萎缩。

体格检查：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压204/127mmHg。 神志恍惚，精神差。认知力、记忆力、定向力差，计算力差。颈软，气管居中，额部可见皮下血肿，压痛显著。双侧瞳孔等大等圆，大小约3.0mm对光反射灵敏。四肢肌力5级，肌张力不高，腱反射正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2018-09-03 肝功能1-12：谷丙转氨酶 7 U/L、谷草转氨酶 20 U/L、总蛋白 49.0 g/L、白蛋白 31.0 g/L、球蛋白 18.0 g/L，电解质四项：钾 3.90 mmol/L、钠 141 mmol/L，血细胞分析或血常规（五分类）：白细胞 9.14×10^9/L、红细胞 3.30×10^12/L、血红蛋白 99 g/L、中性细胞比率 89.30 %。2018-09-04 血细胞分析或血常规（五分类）：白细胞 8.72×10^9/L、红细胞 3.17×10^12/L、血红蛋白 94 g/L、中性细胞比率 94.20 %、中性细胞数 8.22×10^9/L，C反应蛋白：C反应蛋白 189.00 mg/L头部、胸部CT（2018.09.08）示：脑出血术后改变，双侧肺部炎症，与上次CT对比肺部炎症重，双侧胸腔积液。头部、胸部CT（2018.09.13）示：脑出血术后改变，双侧肺部炎症，胸腔积液。与上次CT对比肺炎较前好转。

病例三

姓名：常根法  性别：男  年龄：51岁 床号：23  住院号：456068

主诉：外伤后意识不清3小时。

现病史：3小时前患者骑电动三轮车摔倒受伤，随即呼唤不应伴间断恶心、呕吐、小便失禁、间断双下肢抽搐，非喷射性呕吐咖啡色胃内容物，被家人拨打120急诊送至我院，完善头颅CT检查后以“①硬脑膜外血肿（左顶部）②脑挫伤③脑疝④头皮血肿⑤颅骨缺损⑥肺炎⑦应激性溃疡⑧颅脑损伤后遗症期”收住入科。入院以来，患者浅昏迷，未进食水，大小便未解。

既往史：2岁时因外伤导致右顶部颅骨缺损，未遗留功能障碍；否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史；{否认“肝炎、结核”等病史；否认手术史；否认输血史及献血史；否认药物及食物过敏史；预防接种随当地社会进行.

初步诊断：①硬脑膜外血肿（左顶部）②脑挫伤③脑疝④头皮血肿⑤颅骨缺损⑥肺炎⑦应激性溃疡。

}体格检查：T 36.2 ℃  P 67 次/分   R 19次/分  BP 136/95 mmHg}.浅昏迷，查体不合作。头颅无畸形，右顶部局部颅骨缺损，皮瓣张力高、触之如鼻尖，左顶部局部头皮肿胀，毛发分布均匀。右侧瞳孔直径约4.0mm，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻腔见活动性血性渗出物，口腔及双侧外耳道无异常分泌物。颈软、无抵抗。脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，四肢肌力33级、肌张力高。双侧巴宾斯基征阳性。

辅助检查：头颅CT（本院，本日）左顶部硬脑膜下血肿、右侧脑挫伤。

2019-09-16 CT检查（128）:颅脑(平扫),胸部(平扫)：1.双侧颅骨术后改变，左侧硬膜外血肿术后。2.左侧枕顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。3.脑梗死、右顶叶脑软化灶。4.脑干密度不均，建议复查。5.双肺炎症。6.双侧胸腔积液及胸膜增厚。

2019-09-20 血细胞分析或血常规（五分类）：白细胞 12.46×10^9/L、中性细胞比率 73.60 %、中性细胞数 9.17×10^9/L，C反应蛋白：C反应蛋白 148.00 mg/L，2019-09-19 肝功能1-12：直接胆红素 3.9 umol/L、白蛋白 36.6 g/L，肾功能五项：肌酐 46.8 umol/L。

2019-09-24 CT检查（128）:颅脑(平扫),胸部(平扫)：

1.双侧颅骨术后改变，左侧硬膜外血肿术后。2.左侧枕顶叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。3.脑梗死、右顶叶脑软化灶。4.脑干密度不均，建议追踪观察。5.双肺炎症。6.双侧胸腔积液及胸膜增厚。7.右侧多发肋骨陈旧骨折。

跟进情况：正出选题

跟进时间：2020/10/14 20:16:25

跟进情况：已出选题

跟进时间：2020/10/14 21:58:52

跟进情况：正在写作

跟进时间：2020/10/15 20:10:23

病例1：3.1例重度颅脑损伤患者应用过渡期护理干预的临床疗效追踪

病例2：2.1例脑出血患者应用临床护理路径的护理体会

病例3：1.1例脑重度摔伤患者的护理专题汇报

跟进情况：已交半稿

跟进时间：2020/10/17 19:08:14

跟进情况：已交全稿

跟进时间：2020/10/17 21:17:39

跟进情况：正在修改，有一篇在改。

跟进时间：2020/10/18 7:41:20

跟进情况：已改发。

跟进时间：2020/10/18 10:50:03